【摘要】《中華人民共和國醫(yī)療保障法》作為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的基本法，立法目標是健全多層次的醫(yī)療保障體系，通過規(guī)范相關(guān)行政主體之間以及行政主體與相對人之間的法律關(guān)系，實現(xiàn)公民的醫(yī)療保障權(quán)。該法應(yīng)當秉承管理法的功能定位，發(fā)揮整合各項制度和協(xié)調(diào)政府各部門職能的作用，構(gòu)建合理的內(nèi)部體系和結(jié)構(gòu)。目前，浙江、江蘇、上海三個省市已經(jīng)頒布相關(guān)的地方性法規(guī)，有必要通過“提取公因式”的方式凝聚共識。“十五五”時期，建議將醫(yī)療保障體系框架內(nèi)各項制度的地位和銜接機制、基金安全平穩(wěn)運行的舉措，以及對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人行為的要求、多方主體的監(jiān)督措施和協(xié)同機制、規(guī)范統(tǒng)一的公共服務(wù)和醫(yī)藥管理制度，作為中央層面立法的核心內(nèi)容；將建立新型險種、實現(xiàn)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享和保障特殊患者群體權(quán)益，作為特色內(nèi)容；刪減一些地方性制度，促進醫(yī)療保障制度在全國范圍內(nèi)平等實施。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障法 地方立法 多層次醫(yī)療保障體系 管理法 醫(yī)療保障權(quán)
【中圖分類號】D622/D922 【文獻標識碼】A
【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2025.23.011
【作者簡介】婁宇，中國政法大學社會法研究所所長、民商經(jīng)濟法學院教授、博導(dǎo)，中國政法大學社會法與社會政策研究中心主任。研究方向為勞動法和社會保障法、保險法，主要論文有《平臺經(jīng)濟從業(yè)者社會保險法律制度的構(gòu)建》《〈社會保險法〉修改的點與面》《論作為社會保險法基本原則的“精算平衡”和“預(yù)算平衡”》等。
20世紀90年代中期以來，與社會主義市場經(jīng)濟建設(shè)同步，我國逐步建立起與經(jīng)濟體制相匹配的醫(yī)療保障制度。目前已經(jīng)形成以基本醫(yī)療保險為主體，大病醫(yī)療保險為補充，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助等其他醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系，并嘗試建立與公民健康權(quán)保障密切相關(guān)的長期護理保險制度。醫(yī)療保障事業(yè)“以人民健康為中心”的政策性目標已經(jīng)非常清晰，結(jié)構(gòu)性制度和制度體系也已經(jīng)基本定型。2021年6月15日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”）。在此之前和之后，浙江省、江蘇省、上海市陸續(xù)頒布地方性法規(guī)，為中央統(tǒng)一立法先行先試，積累了豐富的經(jīng)驗并提供可資借鑒的樣本。
2021年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，將“法治醫(yī)保”作為醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標之一，提出以建立健全法律法規(guī)體系、規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法兩大任務(wù)作為法治支撐。2023年9月，《中華人民共和國醫(yī)療保障法》（以下簡稱《醫(yī)療保障法》）被列入全國人大常委會立法規(guī)劃二類項目，即條件成熟時提請審議的項目。此后立法進程加速：2024年年底通過的《全國人大常委會2025年度立法工作計劃》將該法列為預(yù)備審議項目，2025年4月，國務(wù)院常務(wù)會議討論并原則上通過《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》（以下簡稱“草案”），決定提請全國人大常委會審議，并于2025年6月，在中國人大網(wǎng)公開了該草案全文，向全社會公開征求意見。可以預(yù)見，在不久的將來，我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部高位階立法將正式頒布。在此關(guān)鍵節(jié)點，有必要對已經(jīng)頒布的三部省級地方性法規(guī)進行系統(tǒng)性的歸納和總結(jié)，通過“提取公因式”的方式凝聚共識，為中央層面立法的目標、功能、體系結(jié)構(gòu)、核心內(nèi)容與特色內(nèi)容等一系列重點問題提供參考，在筑牢理論根基的同時，為立法實踐提供必要建議。
醫(yī)療保障地方立法基本情況與“征求意見稿”的比較
《浙江省醫(yī)療保障條例》。2021年3月26日，浙江省第十三屆人民代表大會常務(wù)委員會審議通過《浙江省醫(yī)療保障條例》（以下簡稱“浙江條例”），這是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部省級地方性法規(guī)，頒布時間甚至早于“征求意見稿”，具有重要的探索意義，但同時也存在一些局限。一方面，該條例在體例方面與“征求意見稿”和之后頒布的省級地方性法規(guī)有較大差異，分則由醫(yī)療保障體系、基金、待遇、經(jīng)辦和服務(wù)、監(jiān)督管理、法律責任六部分構(gòu)成，而之后發(fā)布的“征求意見稿”和其他省級地方性法規(guī)都將醫(yī)療保障體系列為參保、繳費、待遇三個部分，醫(yī)療保障待遇也不再具有獨立的地位，醫(yī)藥公共服務(wù)和醫(yī)療保障經(jīng)辦則由于涉及的法律關(guān)系不同，分列為兩章；另一方面，該條例由于與2021年5月1日起實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱“監(jiān)管條例”）幾乎同時頒布，且在2021年12月8日國家醫(yī)療保障局、公安部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》（以下簡稱“行刑銜接通知”）、2023年8月16日國務(wù)院發(fā)布的《社會保險經(jīng)辦條例》（以下簡稱“經(jīng)辦條例”）之前頒布，因此并未充分體現(xiàn)“行刑銜接通知”和兩部條例的內(nèi)容，立法依據(jù)主要是《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）和《中華人民共和國基本醫(yī)療健康衛(wèi)生法》，在基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等內(nèi)容方面顯得比較單薄。同時“浙江條例”對醫(yī)療保障醫(yī)藥管理和經(jīng)辦服務(wù)部分的統(tǒng)領(lǐng)作用也不明顯。
《江蘇省醫(yī)療保障條例》和《上海市醫(yī)療保障條例》。2023年1月19日，江蘇省第十四屆人民代表大會第一次會議審議通過《江蘇省醫(yī)療保障條例》（以下簡稱“江蘇條例”），2024年12月31日上海市第十六屆人民代表大會常務(wù)委員會第十八次會議審議通過《上海市醫(yī)療保障條例》（以下簡稱“上海條例”）。相較于“浙江條例”，這兩部地方性法規(guī)不僅在結(jié)構(gòu)和內(nèi)容上有較大改動，而且呈現(xiàn)出一系列趨同特征，體現(xiàn)出兩個省市在《醫(yī)療保障法》的目標定位上取得了基本共識；此外，這兩部法規(guī)堅持把醫(yī)療保障基金的使用和監(jiān)督管理作為核心內(nèi)容，統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障的醫(yī)藥管理，在內(nèi)容上更加豐富充實。
首先，在基本結(jié)構(gòu)和內(nèi)容上，這兩部地方性法規(guī)均由八章組成，除第一章總則，第七章法律責任和第八章附則為各類法律都具備的常規(guī)內(nèi)容外，分則均為第二章醫(yī)療保障體系、第三章醫(yī)療保障基金、第四章醫(yī)療保障醫(yī)藥管理、第五章醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)（公共服務(wù)）、第六章監(jiān)督管理，在編排順序和表述上高度一致。“浙江條例”中的第二章醫(yī)療保障體系和第四章醫(yī)療保障待遇在“江蘇條例”和“上海條例”中被整合為第二章醫(yī)療保障體系，在各類醫(yī)療保障單項項目的表述上更加緊湊，也反映了立法者不再關(guān)注各類單項項目的結(jié)構(gòu)性制度，而是突出項目之間的銜接以及主管機關(guān)職能分工和配合的功能主義導(dǎo)向，立法的目標定位更加統(tǒng)一和清晰。
另外，頒布時間更晚一些的“上海條例”，雖然整體篇幅略短于“江蘇條例”，但其第一章總則更豐富，同時，第二章醫(yī)療保障體系大幅縮減，篇幅僅為“江蘇條例”的一半。考慮到在大陸法系的立法傳統(tǒng)中，總則具有提綱挈領(lǐng)的體系整合功能，傾向于提煉法律原則和抽象性概念，[1]《醫(yī)療保障法》旨在“通過法律手段調(diào)整、優(yōu)化并重塑多層次的醫(yī)療保障體系”，[2]而非對現(xiàn)有制度簡單匯編；與之類似地，第二章醫(yī)療保障體系更多的是對各項醫(yī)療保障制度的參保人、參保條件、繳費、待遇領(lǐng)取條件以及政府責任等單獨規(guī)定，發(fā)揮其填補《社會保險法》《中華人民共和國慈善法》《社會救助暫行辦法》等法律法規(guī)中結(jié)構(gòu)性制度漏洞的作用，因此“上海條例”的整合特點更為顯著，這都為國家統(tǒng)一立法貢獻了優(yōu)質(zhì)參考范本。
其次，在核心內(nèi)容上，“浙江條例”全文8000余字，“江蘇條例”和“上海條例”均有明顯的擴容，分別達到13000余字和10000余字，且增加的內(nèi)容主要分布在第一章總則、第四章醫(yī)藥保障醫(yī)藥管理、第五章醫(yī)療保障公共服務(wù)（經(jīng)辦服務(wù)）、第六章監(jiān)督管理和第七章法律責任。雖然“浙江條例”的醫(yī)療保障基金部分在篇幅上長于后兩部立法，但是在內(nèi)容上多為基本醫(yī)療保險基金的籌集程序和籌資標準，而“江蘇條例”和“上海條例”將這些內(nèi)容整合到第二章醫(yī)療保障體系中，并對表述方式進行有效精簡，對醫(yī)療保障醫(yī)藥管理和經(jīng)辦服務(wù)部分的統(tǒng)領(lǐng)作用更明顯。迄今為止，我國在醫(yī)療保障領(lǐng)域頒布的兩部高位階立法分別為前述的“監(jiān)管條例”和“經(jīng)辦條例”，未來的《醫(yī)療保障法》作為這兩部立法的上位法，應(yīng)當對相應(yīng)的基金使用和監(jiān)督，以及經(jīng)辦服務(wù)中的各方法律主體之間的權(quán)責義關(guān)系予以規(guī)定，尤其要發(fā)揮行政主體的執(zhí)法依據(jù)和行政相對人行權(quán)依據(jù)的功能。
醫(yī)療保障事業(yè)的內(nèi)部醫(yī)藥管理（包括監(jiān)督管理）和外部參保繳費經(jīng)辦分屬于干預(yù)行政和給付行政兩個領(lǐng)域，各自遵循的法律原則和基本制度不同，前者更注重內(nèi)容、客體、范圍的認定和限定，遵循嚴格的“調(diào)整密度”原則，后者則以框架式立法為主，遵循效率原則，法律一般規(guī)定不給付的情形，具體給付細則由下位法規(guī)定為宜。[3]因此，醫(yī)療保障醫(yī)藥管理和公共服務(wù)（經(jīng)辦服務(wù)）分列為兩章，作為執(zhí)法依據(jù)的監(jiān)督管理單列一章，更為合理，否則在立法邏輯上會陷入混亂。
《醫(yī)療保障法》的立法目標、功能與體系結(jié)構(gòu)
目前，我國已經(jīng)形成以基本醫(yī)療保險和生育保險、醫(yī)療慈善、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險等制度為“四梁八柱”的醫(yī)療保障體系，但是長期以來，各項制度的功能及其在醫(yī)療保障體系中的定位比較模糊，相互之間缺乏合理有效的銜接，承擔管理監(jiān)督職能的各類行政機關(guān)之間也沒有建立起暢通的溝通合作渠道，難以在制度運行層面保障公民健康權(quán)。自2018年起，中央和各地區(qū)陸續(xù)組建起專門的醫(yī)療保障行政機關(guān)，將分屬于人社部門、衛(wèi)健部門、民政部門、發(fā)展和改革委員會等部門的醫(yī)療保障事業(yè)歸屬一個部門實施，多部門彼此封閉實施的行政執(zhí)法和公共服務(wù)成為歷史。[4]應(yīng)當說，行政管理改革走在立法之前，雖然在實踐探索層面為立法積累了大量的經(jīng)驗，尤其是以“監(jiān)管條例”“經(jīng)辦條例”“行刑銜接通知”為代表的行政法規(guī)和規(guī)范性文件，為醫(yī)保事業(yè)規(guī)范安全運行奠定了基礎(chǔ)，但是政策性文件主導(dǎo)仍然不利于實現(xiàn)制度的統(tǒng)一性、公平性、可持續(xù)性，需要以法治思維推進改革并促進制度走向成熟和定型。[5]依法治國、建設(shè)社會主義法治國家的前提是有法可依，編纂一部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各類醫(yī)療保障制度，形成一套完備且層次清晰的制度體系的法律，將近年來醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一管理，以及與其他政府部門分工合作的機制實踐寫入該法，被提上日程。在宏觀層面上，立法的目標、功能與體系結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)遞進的邏輯關(guān)系，法律要實現(xiàn)的目標決定了其功能定位，進而決定了其采用何種結(jié)構(gòu)展開。
立法目標是健全多層次的醫(yī)療保障體系和優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)。立法目標是政策制定者期望的最終結(jié)果，明確目標是法案早期質(zhì)量的控制機制。[6]在我國已經(jīng)基于《社會保險法》《社會救助暫行辦法》《慈善法》《中華人民共和國保險法》等法律法規(guī)建立了基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療慈善、承擔社會保障功能的商業(yè)醫(yī)療保險等制度的前提下，為什么還需要再單獨制定一部《醫(yī)療保障法》？相關(guān)的理論研究形成四種基本觀點，第一種認為，《醫(yī)療保障法》作為相關(guān)領(lǐng)域的基本法和綜合法，以實現(xiàn)公民醫(yī)療保障權(quán)為宗旨，將多層次醫(yī)療保障體系作為調(diào)整對象，由此決定該法由多層次醫(yī)療保障、定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)制、醫(yī)療保障實施主體和執(zhí)法主體三個主要部分組成；[7]第二種認為，《醫(yī)療保障法》是我國社會保障法律體系的組成部分，與《社會保險法》、《中華人民共和國社會救助法》等并列，位于同一位階，旨在統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障制度體系，由此決定了該法以經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)為主要內(nèi)容；[8]第三種認為，醫(yī)療保障是醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療交融的領(lǐng)域，因其涉及的法律關(guān)系多元且復(fù)雜，與其他社會保障項目區(qū)別較大，構(gòu)成社會保障法律體系的獨立“子體系”，故《醫(yī)療保障法》的立法目標是以基本醫(yī)療保險的法律關(guān)系為內(nèi)在邏輯展開相關(guān)的制度設(shè)計和規(guī)范體系；[9]第四種認為，我國的醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療慈善等子項目構(gòu)成，分列在《社會保險法》等法律中，為避免條文重復(fù)和立法資源浪費，應(yīng)當將界定多層次醫(yī)療保障體系的功能和銜接機制作為立法目標，由于我國的醫(yī)療保障事業(yè)由國家建立并主導(dǎo)實施，因此明確相關(guān)行政機關(guān)的職權(quán)并建立行政機制是該法的主要內(nèi)容。[10]
以上各種觀點分別從調(diào)整對象、法律位階、法律關(guān)系、體系構(gòu)成四個角度對《醫(yī)療保障法》的立法目標進行了界定，均具有一定的合理性，而形成的共識是醫(yī)療保障具有不同于其他社會保障制度的特性，系由多項制度共同構(gòu)成的一套有機系統(tǒng)，其中既有各類社會保障制度，又有與這些制度密切相關(guān)的醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)制度。我國已經(jīng)基于《社會保險法》、“監(jiān)督條例”等法律法規(guī)，初步建立了醫(yī)療保障體系的各類社會保障制度和醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)制度，因此健全體系和優(yōu)化服務(wù)成為《醫(yī)療保障法》的立法目標。與此同時，《社會保險法》等法律旨在構(gòu)建各項社會保障制度和醫(yī)藥醫(yī)療管理制度，《醫(yī)療保障法》旨在統(tǒng)合這些制度中與醫(yī)療保障相關(guān)的內(nèi)容，因此《社會保險法》不宜作為《醫(yī)療保障法》的制定依據(jù)。
法律構(gòu)建制度的基本路徑是規(guī)范各類主體的法律關(guān)系和保障權(quán)利、利益，基本方法是將法律關(guān)系抽象為權(quán)責義的語言，并設(shè)置追責機制。因此健全體系和優(yōu)化服務(wù)的立法目標在法律表述上可以落實為，通過規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系，健全醫(yī)療保障體系和優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，維護公民的醫(yī)療保障權(quán)益。另外，考慮到醫(yī)療保障體系是我國公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，[11]而加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)是全面推進健康中國建設(shè)的有效舉措，因此全面推進健康中國建設(shè)也可以列為立法的政策性目標。
“征求意見稿”第一條列出規(guī)范醫(yī)療保障法律關(guān)系、健全高質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系、維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益、推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展四項目標，并規(guī)定依據(jù)憲法制定本法；“草案”則刪去健全體系的目標，增加了推動健康中國建設(shè)的目標，但都缺少一些重要內(nèi)容。基于以上分析，應(yīng)當以憲法作為立法依據(jù)全面完整地規(guī)定規(guī)范關(guān)系、維護權(quán)益，健全體系、優(yōu)化服務(wù)、推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
管理法定位下的制度整合和職能協(xié)作。立法目標決定法律的功能定位。法律調(diào)整社會關(guān)系的手段無外乎私人自治和國家管制。按照各自承擔的功能，私人自治的方式包括賦予和確認私權(quán)，讓平等的民事主體自主設(shè)置權(quán)利和義務(wù)，以及在市場經(jīng)濟下形成的不平等民事關(guān)系中，施以傾斜性的保護措施，這兩種類型的法律可以稱為權(quán)利法和保護法；國家管制的方式包括通過公權(quán)力限制和禁止特定行為，塑造和維護社會秩序，以及通過倡導(dǎo)和鼓勵特定行為，以市場主體構(gòu)建社會秩序，這兩種類型的法律可以稱為管理法和促進法。[12]
醫(yī)療保障體系由各類社會保障制度和醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)制度組成，其中自愿參保的居民醫(yī)療保險和職工社會保險、慈善、商業(yè)保險等制度建立在契約的基礎(chǔ)上，具有私人自治的屬性，同時還包含一些政府促進的要素；強制參保的職工社會保險、社會救助具有強烈的法定屬性，符合法定條件必須參保和繳費，只有滿足法定條件才可以申領(lǐng)待遇，[13]而我國各類社會保障制度以及相關(guān)的醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)均由政府經(jīng)辦、監(jiān)督和管理，[14]具有較強的行政管理和行政執(zhí)法色彩，遵循“法無明文規(guī)定不可為”的基本原則。
由于建立在契約基礎(chǔ)上的醫(yī)療保障制度為數(shù)較少，單項制度也不應(yīng)當過多地出現(xiàn)在以構(gòu)建制度體系為主要立法目標的《醫(yī)療保障法》中，且這些制度的內(nèi)部行政管理也歸屬于管理法的范疇，因此在法律功能的層面上，應(yīng)將《醫(yī)療保障法》定位為管理法為宜。與前述建立健全多層次醫(yī)療保障體系、優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)的立法目標相結(jié)合，可以將《醫(yī)療保障法》的功能界定為在管理法的定位下實現(xiàn)制度整合和政府職能協(xié)作。
另一個問題是，在管理法的定位下，保障公民醫(yī)療保障權(quán)的立法目標如何實現(xiàn)？或者更確切地說，如果《醫(yī)療保障法》將統(tǒng)合制度體系和協(xié)調(diào)政府職能作為自身編纂的功能主義路徑，那么公民可否依據(jù)相關(guān)的條款行使權(quán)利、維護利益？《社會保險法》頒布前后，有學者提出類似觀點，《社會保險法》的相關(guān)表述將調(diào)整的社會關(guān)系定位于一種管理與被管理、命令與服從的關(guān)系，社會保障法應(yīng)當以權(quán)利為本位，以構(gòu)成維權(quán)依據(jù)作為目標和主導(dǎo)，而使得該法大部分條文變成單純的行政法律制度。[15]這樣的質(zhì)疑在《醫(yī)療保障法》立法中同樣存在。無論從“征求意見稿”，還是從“浙江條例”“江蘇條例”“上海條例”，乃至新發(fā)布的“草案”來看，基本上都是按照管理法的定位編纂的，大多數(shù)條文的基本表述方式都是建立某一項制度，或者某項制度按照一定的結(jié)構(gòu)性設(shè)計實施，而類似“某法律主體有權(quán)實施或不實施一項行為”的表述則難找到。
本文認為，形成這一現(xiàn)象的原因有二，第一、社會保障是一項由國家建立，依靠公權(quán)力運行的法律制度，具有立法先行的特征，在缺乏相關(guān)立法的情形下，社會不可能自發(fā)生成這類制度，這與權(quán)利法有著本質(zhì)的差異，因此相關(guān)立法的功能之一即是構(gòu)建結(jié)構(gòu)性的制度；第二、我國的社會保障類立法由相關(guān)行政部門起草，并由社會學、管理學學者主導(dǎo)編纂，因此法學理論貢獻不足，這種現(xiàn)象也普遍存在于《醫(yī)療保障法》的中央立法草案和地方性法規(guī)中。
《醫(yī)療保障法》賦予和維護公民醫(yī)療保障權(quán)，發(fā)揮作為維權(quán)依據(jù)的功能，這是毋庸置疑的，但其作為社會保障領(lǐng)域的一部法律，構(gòu)建和優(yōu)化制度體系、確定行政機關(guān)的職能分工并作為行政執(zhí)法的依據(jù)，也是題中之義。為解決上述問題，一方面，可以在體系構(gòu)建的立法表述優(yōu)化權(quán)利義務(wù)的內(nèi)容，例如，“上海條例”第二十二條規(guī)定，本市實行長期護理保險制度，建立穩(wěn)定的籌資機制，為符合國家和本市規(guī)定的長期失能人員的基本護理需求提供服務(wù)或者資金保障，此表述既實現(xiàn)建立長期護理保險制度和運行機制的功能，又兼顧法律主體和權(quán)益內(nèi)容，值得在其他條款中推廣；另一方面，應(yīng)當在制度構(gòu)建的條款中歸納公民的維權(quán)依據(jù)，允許司法機關(guān)作為裁判依據(jù)，如“江蘇條例”第二十七條規(guī)定，縣級以上地方人民政府應(yīng)當建立健全疾病應(yīng)急救助制度，對需要急救但身份不明或者無力支付急救費用的急重危傷病患者給予救助。發(fā)生的急救費用由疾病應(yīng)急救助基金按照規(guī)定支付。相關(guān)患者即可以據(jù)此向醫(yī)療保障機關(guān)提出救助請求。
體系結(jié)構(gòu)。一部法律的功能定位決定了其以何種體系結(jié)構(gòu)編纂。“江蘇條例”“上海條例”的章節(jié)名稱大致相同，“草案”整體上也遵循了這個結(jié)構(gòu)，表明我國中央和地方立法者在這個問題上形成了基本共識。“江蘇條例”的特殊之處是將第二章醫(yī)療保障體系分為四節(jié)，分別規(guī)定了基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、其他醫(yī)療保障，“草案”的特殊之處是將“江蘇條例”和“上海條例”的第四章醫(yī)療保障醫(yī)藥管理和第五章醫(yī)療保障公共服務(wù)（經(jīng)辦服務(wù)）合二為一，統(tǒng)稱為醫(yī)療保障服務(wù)。據(jù)此，由于《醫(yī)療保障法》的功能是健全多層次的保障體系，因此應(yīng)當在界定各項醫(yī)療保障制度在整個體系中定位的基礎(chǔ)上設(shè)計銜接機制，而非再將每項制度單獨規(guī)定一次，以避免與《社會保險法》《醫(yī)療救助法》等重復(fù)。而醫(yī)藥管理和公共服務(wù)（經(jīng)辦服務(wù)）分屬不同的行政管理領(lǐng)域，行政相對人不同，基本立法理念也不同，簡單地匯編在一起，內(nèi)在邏輯不統(tǒng)一，顯得雜亂無章。當然，“草案”之所以將這兩個行政領(lǐng)域的事務(wù)合并在一章，可能是考慮到相關(guān)內(nèi)容比較單薄，一共只有6個條款，分列為兩章與其他各章篇幅上不夠平衡。本文認為，“江蘇條例”和“上海條例”中的協(xié)議管理機制以及與行政監(jiān)管的關(guān)系、定點醫(yī)藥機構(gòu)的內(nèi)部管理制度、服務(wù)、藥品和醫(yī)用耗材價格形成機制、集中采購制度、異地就醫(yī)制度、醫(yī)保部門與其他行政部門的職能分工與協(xié)作等內(nèi)容，都應(yīng)當補充進去，由此全面系統(tǒng)地體現(xiàn)職能協(xié)作法的功能定位。
《醫(yī)療保障法》的核心內(nèi)容與特色內(nèi)容
一部法律的體系結(jié)構(gòu)，直接反映其核心內(nèi)容；同時，立法實踐中常存在一些特色內(nèi)容——其雖可能并非由該法的立法目標和功能所決定，卻與特定領(lǐng)域的需求緊密相關(guān)。考慮到立法成本較高，若等待這些特色內(nèi)容所屬的領(lǐng)域立法時機成熟后再作規(guī)制，不僅將錯過寶貴的立法機遇，還可能導(dǎo)致相關(guān)領(lǐng)域的事務(wù)長期處于“無法可依”的狀態(tài)中。因此，在法律的制定過程中，需要因時因勢將此類特色內(nèi)容納入其中。[16]
當前，醫(yī)療保障體系框架、基金管理、醫(yī)療保障服務(wù)、監(jiān)督管理是《醫(yī)療保障法》的核心內(nèi)容。在《醫(yī)療保障法》的起草單位——國家醫(yī)療保障局的官方介紹中，醫(yī)療保障體系框架設(shè)專章規(guī)定，明確較為成熟定型的醫(yī)療保險險種的參保范圍、籌資方式和待遇保障等；圍繞醫(yī)療保障基金的運行管理，將統(tǒng)一的財務(wù)和會計制度、基金的支付范圍、對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員使用基金行為的規(guī)范，作為獨立的一章；為優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，將規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)療保障公共服務(wù)事項清單、建立醫(yī)藥費用直接結(jié)算機制和異地費用結(jié)算制度，作為獨立的一章；為加強對醫(yī)療保障基金收支管理的監(jiān)督，將多元主體監(jiān)督體系、監(jiān)控手段和懲戒手段，也作為獨立的一章。[17]2021年“征求意見稿”的篇章結(jié)構(gòu)中，籌資和待遇以及監(jiān)督管理相關(guān)內(nèi)容篇幅占比較高，但因當時“監(jiān)督條例”尚未頒布，立法素材較少，因此基金管理的內(nèi)容很少，而公共管理服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)（尤其后者）篇幅占比較高。后續(xù)“江蘇條例”和“上海條例”沿用該體例，“草案”將公共管理服務(wù)與醫(yī)藥服務(wù)歸為一章，醫(yī)藥服務(wù)占比減少，存在一定改進空間。
此外，長期護理保險、患者大數(shù)據(jù)信息和罕見病的相關(guān)內(nèi)容，也應(yīng)成為《醫(yī)療保障法》的特色內(nèi)容。雖然嚴格來說，長期護理保險并非醫(yī)療保障體系的組成部分，但其運行機制和主管職能部門與醫(yī)療保障項目有較多共通性，建議借此立法機會將該險種業(yè)已成熟的結(jié)構(gòu)性制度寫入。在信息時代，參保患者群體的大數(shù)據(jù)信息成為具有重大價值的資產(chǎn)，引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)合規(guī)合理使用這些信息，成為新時代醫(yī)療保障事業(yè)無法回避的問題。罕見病具有高致殘率和診療缺口，在尊重和保障特殊弱勢群體權(quán)利成為社會進步和時代之音的大背景下，《醫(yī)療保障法》可考慮以合理的立法方式予以回應(yīng)。
核心內(nèi)容。按照《醫(yī)療保障法》的目標規(guī)劃，核心內(nèi)容中應(yīng)當體現(xiàn)醫(yī)療保障體系框架內(nèi)各項制度的地位和銜接機制、基金安全平穩(wěn)運行的舉措以及對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人行為的要求、多方主體的監(jiān)督措施和協(xié)同機制、規(guī)范統(tǒng)一的公共服務(wù)和醫(yī)藥管理制度四項。
首先，醫(yī)療保障體系框架。如前所述，基于《醫(yī)療保障法》的立法目標和功能定位，直接規(guī)定各項保障項目的人群、籌資方式和待遇等結(jié)構(gòu)性制度并非最優(yōu)選擇。當然，如果基于時效性和政策考慮，有些結(jié)構(gòu)性制度對于開展體系構(gòu)建非常必要，且已經(jīng)被醫(yī)保實踐證實為成熟定型，也可以個別寫入，這是節(jié)約立法資源的有效舉措。綜合三部地方性法規(guī)，這一部分應(yīng)當明確多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)成、各構(gòu)成制度的地位和相互之間的聯(lián)系。“草案”尚缺少這一規(guī)定，應(yīng)當增補。“上海條例”中的“建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、醫(yī)療互助、商業(yè)健康保險、慈善幫扶等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”值得借鑒。另外，該條例中醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的銜接辦法等也應(yīng)當吸收進體系框架這一章。而“草案”中的禁止重復(fù)參保和禁止重復(fù)享受待遇、生育保險費與職工基本醫(yī)療保險費統(tǒng)一征繳等規(guī)定，涉及各項醫(yī)療保障項目的銜接，應(yīng)當予以肯定。
“草案”中鼓勵靈活就業(yè)人員參保職工醫(yī)療保險和生育保險的規(guī)定擴大了職工醫(yī)療保險參保范圍，有利于在全民醫(yī)保基礎(chǔ)上進一步推動全民公平醫(yī)保。這一規(guī)定不僅具有現(xiàn)實意義，在我國絕大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)放開靈活就業(yè)人員在就業(yè)地參保的限制之后，也具備可操作性。但是，“草案”第十條規(guī)定未參加職工保險且未享有其他保障的公民應(yīng)當參加居民保險的新舉措，可能給參保和費用征繳工作帶來壓力，建議以鼓勵和引導(dǎo)措施實施之，如可以將參加基本醫(yī)保作為申領(lǐng)醫(yī)療救助的前提條件。
其次，基金安全平穩(wěn)運行。基金部分的立法功能，主要是通過規(guī)范收支來維護基金的安全平穩(wěn)運行。“草案”和地方立法均規(guī)定各類醫(yī)療保障項目執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度、財務(wù)制度和預(yù)決算制度，依據(jù)收支平衡原則建立補貼制度，推進省級統(tǒng)籌等。“征求意見稿”、地方立法中均規(guī)定了基金的先行支付和追償制度，而這在“草案”中沒有體現(xiàn)，“草案”的醫(yī)療保障基金一章中增加了醫(yī)藥機構(gòu)定點管理和參保人診療規(guī)范。
基金的先行支付和追償，是一項自《社會保險法》頒布以來即引發(fā)爭議的制度，在法律實踐中存在兩個問題。一是此制度被束之高閣，參保人和醫(yī)療機構(gòu)為了快速獲得基金支付，往往隱瞞第三人侵權(quán)的事實，經(jīng)辦機構(gòu)支付之后也無動力去追償；[18]二是參保人隱瞞事實被發(fā)現(xiàn)后，又成為欺詐騙保的“重災(zāi)區(qū)”，以上各類主體都會被追責。[19]《醫(yī)療保障法》應(yīng)當正面回應(yīng)這些問題，尋求根本的解決方案。“上海條例”的相關(guān)條款刪去了“第三人不支付或無法確定第三人”的表述，直接規(guī)定基金支付第三人負擔的費用，經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)追償，此舉尊重社會現(xiàn)實，又創(chuàng)新基金的先行支付功能，可供中央立法借鑒。此外，醫(yī)藥機構(gòu)定點管理和參保人的行為規(guī)范與基金收支管理的關(guān)聯(lián)性不高，從法律性質(zhì)上看，應(yīng)當歸屬于監(jiān)督管理一章，這也是各地方立法形成的共識。
再次，監(jiān)督管理。從《醫(yī)療保障法》的體系來看，基金一章著眼于基金的收支和管理，監(jiān)督管理一章則聚焦對醫(yī)藥定點機構(gòu)和參保人行為的監(jiān)督，重點主要是明確各行政機關(guān)、立法機關(guān)的職能分工與合作，同時界定定點機構(gòu)和參保人違規(guī)行為的法律性質(zhì)。在“監(jiān)督條例”“行刑銜接辦法”等法規(guī)規(guī)章陸續(xù)頒布的前提下，此章的立法素材已經(jīng)非常豐富。從地方立法的經(jīng)驗來看，“草案”中還應(yīng)當增加各級政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)、社會各方面的參與機制以及前述的行為規(guī)范三項內(nèi)容。醫(yī)保部門與公安部門加強在會商機制、線索通報、信息共享、宣傳教育、獎懲機制等方面的協(xié)作配合，構(gòu)建醫(yī)保基金行政處罰與刑事司法有機銜接、優(yōu)勢互補的運行機制，是醫(yī)保實踐中被證明行之有效的措施。“草案”中應(yīng)當專設(shè)一個條款，規(guī)定公安部門的配合協(xié)作和聯(lián)合執(zhí)法機制，在增強醫(yī)保執(zhí)法的權(quán)威性的同時，提高執(zhí)法效率。
又次，醫(yī)藥管理和公共服務(wù)。醫(yī)療保障體系以醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等為主要組成部分，并以醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)辦服務(wù)為參保人獲得醫(yī)療保障待遇提供機制性保障，這決定了《醫(yī)療保障法》遵循實物和服務(wù)給付原則。[20]由于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不具備診斷和治療的能力，只能作為參保人的代表，委托醫(yī)藥定點機構(gòu)發(fā)放藥品、器械，實施醫(yī)療服務(wù)，因此其與遵循現(xiàn)金給付原則的養(yǎng)老保險等存在明顯差異：養(yǎng)老保險經(jīng)辦機構(gòu)的重點任務(wù)是保管資金、實現(xiàn)保值增值，而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還負擔著建立醫(yī)藥價格機制、集中采購、通過集體協(xié)商談判機制和服務(wù)協(xié)議規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，以及向參保人提供登記、核定繳費、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、咨詢等服務(wù)的職能。考慮到前述醫(yī)藥管理和經(jīng)辦服務(wù)分屬于干預(yù)行政和給付行政兩個不同的領(lǐng)域，且各自都形成了豐富的制度實踐經(jīng)驗，因此應(yīng)當將其分列為兩章為宜：《醫(yī)療保障法》應(yīng)當在醫(yī)藥服務(wù)一章中，增加醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法律性質(zhì)、與行政監(jiān)管的職能分工與信息溝通機制、國家組織的以及省級聯(lián)盟的醫(yī)藥集中采購機制、藥品政府指導(dǎo)價和市場調(diào)節(jié)價的實行范圍、創(chuàng)新藥品進入目錄的機制、多元復(fù)合醫(yī)保支付方式的實施和管控機制，為醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的執(zhí)法管理提供依據(jù)；在經(jīng)辦服務(wù)中，除了細化全國統(tǒng)一的公共服務(wù)事項清單制度之外，還應(yīng)當增加便民措施的框架式條款，鼓勵和引導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)豐富和完善就醫(yī)和購藥服務(wù)措施。
特色內(nèi)容。綜合已經(jīng)頒布的中央立法規(guī)劃和地方立法，建議在《醫(yī)療保障法》中寫入長期護理保險、醫(yī)療信息共享機制、罕見病用藥支付等相關(guān)內(nèi)容。
首先，長期護理保險。建立長期護理保險制度是現(xiàn)代國家解決照顧護理需求的重要舉措。按照黨的二十屆三中全會的決策部署，該制度將以獨立險種、覆蓋全民、政策規(guī)范統(tǒng)一、契合我國國情為目標加快建設(shè)。從待遇的性質(zhì)來看，醫(yī)療保障提供疾病的診斷和治療服務(wù)，長期護理保險提供失能之后的照護服務(wù)，雖然二者有較高的關(guān)聯(lián)性，如重大疾病造成傷殘之后即產(chǎn)生照護的需求，應(yīng)當建立銜接機制，但是二者分屬于兩個不同的社會保障領(lǐng)域，存在較大的功能性差異。“征求意見稿”中寫入了長期護理保險，引發(fā)較大的爭議，而之前和之后頒布的三部地方立法均有這一制度的表述，“草案”則不包含該制度。本文認為，未來的立法中應(yīng)當將長期護理保險作為特色制度予以規(guī)定，除了地方立法形成的共識之外，還基于《醫(yī)療保障法》的管理法定位和立法時機的考量：各級醫(yī)療保障部門負責長期護理保險工作的規(guī)范和指導(dǎo)，立法規(guī)定可作為未來的執(zhí)法依據(jù)，同時借本次醫(yī)保立法的“東風”賦予該險種以法律地位，也可作為加快相關(guān)制度建設(shè)的法律依據(jù)。
其次，醫(yī)療信息共享機制。在大數(shù)據(jù)時代，參保人群體的醫(yī)療健康信息具有重要的意義，不僅可以應(yīng)用于藥品研發(fā)創(chuàng)新、臨床診療、普通商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)等商業(yè)領(lǐng)域，而且在確定醫(yī)藥產(chǎn)品政府指導(dǎo)價、醫(yī)保集中采購、目錄調(diào)整、發(fā)揮社會保障功能的商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)等公共領(lǐng)域，也有重要的參考價值。[21]“草案”第三十一條規(guī)定通過建立醫(yī)療保障信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和運用的制度，并確定保護個人信息、數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡(luò)安全的原則，這與“征求意見稿”相比，是一個巨大的進步，但是仍然較為簡略。“上海條例”相關(guān)條款則規(guī)定，在維護數(shù)據(jù)安全、保護個人信息和商業(yè)秘密前提下，依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室平臺等建立醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障部門與商業(yè)保險公司、醫(yī)藥企業(yè)間的數(shù)據(jù)合作利用機制，強化數(shù)據(jù)在創(chuàng)新藥品研發(fā)、臨床診療、商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)等場景中的應(yīng)用，同時支持符合條件的創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械進入商業(yè)健康保險支付范圍。此規(guī)定不僅考慮較為周全，而且大數(shù)據(jù)利用的合作主體和合作機制也更加明確，可以作為立法的參考。
再次，罕見病用藥支付。維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益是落實《中華人民共和國憲法》第四十五條規(guī)定的公民社會權(quán)益的具體體現(xiàn)，也是《醫(yī)療保障法》的出發(fā)點和最終歸宿。罕見病是患病率極低、人數(shù)極少的疾病，大多與先天性基因缺陷有關(guān)，往往需要終身用藥，患者確診難度大，醫(yī)療費用支出高，因此罕見病患者及其家庭尤為困難。
《中華人民共和國藥品管理法》《藥品注冊管理辦法》都規(guī)定了支持罕見病新藥研制的措施，以及罕見病用藥的優(yōu)先審批手續(xù)和審批時限，國家醫(yī)療保障局近年來也發(fā)布多部指導(dǎo)性文件，優(yōu)化罕見病藥品目錄準入程序，推進醫(yī)保目錄準入談判，建立健全“雙通道”購藥落地機制，提升罕見病用藥的保障水平。目前，罕見病在“征求意見稿”和“草案”中都沒有體現(xiàn)，在地方立法中，“江蘇條例”建立了罕見病保障資金單獨籌資和省級統(tǒng)籌的制度，并規(guī)定省級罕見病用藥保障范圍談判機制和專門的定點醫(yī)療機構(gòu)診療機制。未來立法可以新增相關(guān)條款，建立健全各地在國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)罕見病用藥支付的制度，同時鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)研發(fā)罕見病患者保障產(chǎn)品，綜合發(fā)揮管理法和促進法的功能，既維護制度的統(tǒng)一實施，又賦予經(jīng)營主體充分的自主空間。
結(jié)語
《醫(yī)療保障法》是我國社會保障領(lǐng)域的高位階法律和基礎(chǔ)性法律，其編纂和頒布標志著全民醫(yī)保制度邁向法治化的新階段，同時承載著億萬參保人殷切的法治期許。我國目前正在加速這部法律的審議進程，在這個關(guān)鍵的歷史節(jié)點上，地方立法形成的共識應(yīng)當為全國統(tǒng)一立法提供可資借鑒的經(jīng)驗，這些經(jīng)驗可以總結(jié)為：在健全多層次醫(yī)療保障體系的立法目標指引下，秉承各項制度整合和政府多部門職能協(xié)作的功能定位，合理安排法律的體系和結(jié)構(gòu)，在核心內(nèi)容和特色內(nèi)容上達成一致。
（本文系中國政法大學第十批青年學術(shù)創(chuàng)新團隊“科技革命背景下的社會法和社會治理現(xiàn)代化研究”的階段性成果，項目編號：25CXTD08）
注釋
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[19]應(yīng)亞珍、郝春鵬主編：《中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告（2023-2024）》，北京：社會科學文獻出版社，2024年，第84頁。
[20]E. Eichenhofer, Sozialrecht, Tübingen: Mohr Siebeck Verlag, 2024, S. 24.
[21]王逸倫：《醫(yī)療保險參保人信息發(fā)掘、共享的處理規(guī)則——以社會法權(quán)利保護理念為指導(dǎo)》，《保險研究》，2024年第12期。
Outline for Legislation on the Medical Security Law
—Insights from Local Legislation
Lou Yu
Abstract: As the fundamental law governing China's healthcare security sector, the Healthcare Security Law aims to establish a multi-tiered healthcare security system. By regulating legal relationships among relevant administrative entities and between administrative bodies and their counterparts, it seeks to realize citizens' right to healthcare security. This law should uphold its functional role as a management law, serving to integrate various systems and coordinate the functions of government departments to construct a rational internal framework and structure. Currently, Zhejiang, Jiangsu, and Shanghai have enacted relevant local regulations. It is necessary to consolidate consensus through a process of "extracting common factors." During the 15th Five-Year Plan period, it is recommended that the following elements form the core content of central-level legislation: the status and coordination mechanisms of various systems within the healthcare security framework; measures for the safe and stable operation of funds; requirements for designated medical institutions and insured individuals; supervision measures and coordination mechanisms involving multiple stakeholders; and standardized public services and pharmaceutical management systems. Establishing new insurance types, achieving medical information data sharing, and safeguarding the rights of special patient groups should be treated as distinctive features. Certain regionally specific provisions should be streamlined to promote equitable implementation of the healthcare security system nationwide.
Keywords: Healthcare Security Law, local legislation, multi-tiered healthcare security system, administrative law, healthcare security rights
責 編∕桂 琰 美 編∕梁麗琛
